据国家医保局微信大众号音讯，11月5日，国家医保局发布第三期5起个人骗得医保基金典型事例。当时，部分参保人运用门诊特别疾病待遇、虚拟用药需求、跨安排过量购药等手法，乃至勾通“药估客”、医护人员构成团伙，将医保药品变为牟利东西，严峻腐蚀基金安全、损坏医保次序。
云南省丽江市医保部分根据相关头绪展开专项核对时，发现丽江市宁蒗县参保人罗某存在过量购药的反常行为，遂展开深入调查。经查，2021年3月至2023年8月期间，罗某运用本身享用特别病种医保待遇，超合理医治需求开具药品并倒卖牟利，累计形成医保基金丢失219.9万元。
在核对固定相关根据后，宁蒗县医保局将案子头绪移交公安机关立案侦查。2025年3月，人民法院依法作出判定：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处分金人民币10000元；一起责令其全额退赔医保基金。
重庆市医保局接到大众告发，反映渝中区参保人宋某甲长时间在多家安排过量购药，涉嫌倒卖医保药品骗得医保基金。渝中区医保局当即联合区公安局展开深入调查。经查，2023年1月以来，宋某甲运用自己及兄长宋某乙的门诊特别疾病医保待遇，在全市30余家医疗安排过量购买门诊特别疾病药品并转卖“药估客”牟利，共形成医保基金丢失62.73万元。循此线月成功捕获“药估客”潘某某，抄获涉案药品500余种，货值约80万元。
现在，嫌疑犯宋某甲、潘某某因涉嫌犯诈骗罪已移交检察机关审阅查看申述。根据《医疗保障基金运用监督办理条例》，渝中区医保局已暂停嫌疑犯医疗费用结算。
四川省眉山市医保部分经过大数据筛查发现，参保人张某存在显着过量购药反常行为。当地医保部分随即联合公安机关展开调查。经查，张某分别在成都市、眉山市等地的多家医疗安排购药数百次，购药数量远超同期实践用药上限。循此头绪，眉山市公安机关联合医保部分运用药品追溯码追寻药品流转轨道，成功打掉一个长时间占据在成都市、眉山市等地专门收售门诊特别疾病药品的特大犯罪团伙，捕获嫌疑犯18人，现场扣押违法资金60余万元、医保药品5万余盒。
现在，案子已由眉山市检察机关向审判机关提起公诉。眉山市医保部分已对违规过量开药的人员和安排作出行政处分，拯救医保基金26.97万元，并对8名违规过量开药的医师予以记分处理，对负首要职责的医师暂停医保付出资历2个月，并将相关头绪移交纪检监察机关。
浙江省乐清市医保部分根据大数据筛查发现，参保人许某某存在频频跨医院挂号并过量开具他克莫司胶囊等高价药品的反常行为，随即会同公安机关展开联合查处。经查，许某某运用享用特别疾病医保待遇便当，2016年以来经过虚拟用药需求在多家医院频频开药，随后将多开的药品以较低价格转卖别人，共形成医保基金丢失17万余元。
2025年7月，乐清市人民法院以诈骗罪判处许某某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处分金人民币1.5万元，责令许某某退赔赃物17万余元，一切违法来得到的均予以没收。
近期，江西省赣州市医保部分经过大数据筛查发现，参保人刘某某存在频频过量购买双通道药品“泊沙康唑肠溶片”的反常行为。当地医保部分当即安排力气展开现场查看。经查，刘某某以“长时间外出需求带药”为由，屡次经过微信联络赣州市某医院医师杜某过量开具药品处方，并由医药公司业务员凭处方到药店购药后，经过快递邮寄给刘某某。刘某某则将购得的过量药品分4次转卖，形成医保基金丢失超2万元，不合法获利7000余元。延伸查看发现，该院医师杜某、钟某共为包含刘某某在内的4名参保人过量开具“泊沙康唑肠溶片”60余盒，触及药品金额13.6万余元。
现在，赣州市医保部分已责令刘某某等4名参保人退回违规运用医保基金12.9万元，当地公安机关已对上述4名参保人采纳刑事强制措施。杜某、钟某2名医师涉嫌过量开药头绪已移交纪检监察机关。案子还在进一步处理中，医保部分还将对2名医师进行医保付出资历记分办理。
本期5起个人骗保事例会集露出违规过量购药倒卖、运用特别病种骗保等问题，部分案子触及医护违规、“药估客”参加，形成基金重大丢失。医保部分联合司法机关对相关违法违规人员进行了严肃处理，对骗保人员依法刑事处分、追赃挽损，对违规医护记分、暂停付出资历，显示对骗保“零忍受”情绪。
