医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，绝不容许任何形式的侵占、挪用与骗取。为进一步强化全民医保法治意识、深化警示教育效果，巩固对欺诈骗保行为的高压态势，彰显守护医保基金安全的坚决态度，国家医保局现发布第三期5起个人骗取医保基金典型案例。
2025年1月，河北省秦皇岛市医保部门收到有关部门移交的线索后，立即会同秦皇岛市港航公安机关开展联合调查。经查，2023年2月至2024年12月，参保人关某为获取非法利益，通过刘某、孟某某、贾某某、玄某某收集社会保障卡70余张，关某利用收集的这些社会保障卡，以代购药名义先后在秦皇岛市21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元。随后，关某将购买的这些司美格鲁肽，通过邮寄方式向湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地销售获利。
2025年5月13日，港航公安局将关某、刘某、孟某某、贾某某、玄某某5名嫌疑犯移送海港区人民检察院审核检查起诉。目前，案件正在海港区人民检察院审核检查起诉中。经查，关某为公职人员，2025年5月26日已将关某案件同步移送秦皇岛市纪检监察机关。
2024年8月，安徽省芜湖市医保局收到举报线索，反映参保人肖某涉嫌利用享受低保人员医保待遇倒卖医保药品。当地医保部门立即联合公安机关开展深入研判和调查。经查，肖某患有“肝豆状核变性”疾病，需要常年服用药物医治。2022年2月至2024年3月，肖某在合肥市异地就医期间，为获取非法利益，隐瞒自己实际药品需求量，骗取多名医生开具治疗“肝豆状核变性”的青霉胺、奥拉西坦片、肝豆片等药品，肖某除留足个人需要服用的药品外，通过微信等方式线上联系买家，将多开的药品通过快递邮寄方式出售，共骗取医保基金51950.91元。
2025年7月，芜湖市南陵县人民法院依法判决肖某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金人民币20000元，同时责令全额退赔骗取的医保基金。
2024年1月，河南省郑州市医保局巩义分局在对意外伤害医疗费用核查时，发现参保人张某《住院病历》记录的受伤经过与《外伤无第三方责任承诺书》记录的受伤经过不一致，于是迅速组织力量开展调查核实。经查，张某于2023年6月在其受雇公司工作时意外坠落受伤，并已接受该公司相关赔偿，不符合医保报销条件。2023年8月，张某出院时为非法获利，伙同妻子潘某谎称因下楼梯时不小心摔伤并签订《外伤无第三方责任承诺书》，伪造无第三方责任相关证明材料，共骗取医保报销费用39477.26元。郑州市医保局巩义分局依法追回损失的医保基金39477.26元，并将案件线索移送当地公安机关。
2024年4月，巩义市人民法院判决张某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金人民币10000元；潘某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金人民币10000元。
2023年6月，山东省烟台市龙口市医保部门收到一起涉嫌伪造证明材料骗取医保基金的举报线索，当地医保部门迅速组织力量开展核查。经查，参保人王某于2022年8月在工作期间不慎将手指绞断，属于工伤范畴，但其受雇公司的负责人杨某教唆王某之妻孙某在填写医保报销所需的《意外伤害说明表》时，故意隐瞒工伤事实，谎称王某系“在家中受伤”，从而骗取医保报销费用18070.63元。住院期间，相关押金由杨某缴纳，医保报销费用亦由杨某领取。龙口市医保部门依法向王某和杨某下达《行政处理决定书》，责令其全额退回骗取的医保基金，并将案件线索移送当地公安机关。
经公安机关查实，王某、孙某、杨某均不同程度参与了伪造证明材料、骗取医保基金的违法活动。2024年4月，龙口市人民法院判决杨某犯诈骗罪，判处有期徒刑9个月，缓刑1年，并处罚金人民币8000元；王某犯诈骗罪，判处有期徒刑8个月，缓刑1年，并处罚金人民币5000元；孙某犯诈骗罪，判处有期徒刑7个月，缓刑1年，并处罚金人民币5000元。
2025年7月，辽宁省本溪市医保局桓仁满族自治县分局收到有关部门转来线索，反映参保人刘某涉嫌伪造证明材料骗取医保基金，当地医保部门立即开展调查核实。经查，2024年10月11日，刘某驾驶摩托车与王某驾驶的同向行驶货车发生追尾，事故造成刘某外伤住院。经交通管理部门认定，刘某负该起事故的主要责任，王某负次要责任。在医保报销环节，刘某的家属在填写《保险类别确认书》时，未如实陈述交通事故有第三方责任的事实，将应由第三方承担的部分医疗费用使用医保统筹基金报销，导致医疗保障基金多支出6549.11元。
在完成案件调查后，桓仁满族自治县医保分局于2025年8月4日将案件线索移交至桓仁满族自治县公安局，桓仁满族自治县公安局于2025年8月6日立案侦查，于8月8日对嫌疑人刘某采取刑事拘留强制措施。目前，损失的医保基金已全部追回，公安机关正将案件移送检察机关审查起诉。
本期5起个人骗保典型案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违背法律规定的行为。从违法形式来看，既有参保人利用特殊病种待遇、低保人员医保待遇超量开药倒卖牟利，也有通过隐瞒第三方责任、伪造受伤原因等虚假证明材料骗取医保报销。从违法后果来看，所有涉案人员均受到刑事处罚，全额退赔骗取的医保基金，教训深刻惨痛。
大数据时代，所有违背法律规定的行为都将留痕，任何触碰医保基金红线的行为，都会付出沉重的法律代价。在此，郑重提醒广大参保群众：切莫因一时贪念，误入骗保歧途。希望我们大家自觉遵守医保法律和法规，珍惜自身医保权益，主动并举报欺诈骗保行为，共同守护好我们每一个人的“健康保障池”，让医保基金真正用在刀刃上、惠及更多需要的患者。
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